*ROOT CAUSE ANALYSE*

ROOT CAUSE ANALYSIS (Analisis akar masalah)

Setiap masalah selalu mempunyai akar masalah

Akar masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara efektif.Untuk mengukur efektifitas tindakan perbaikan.

Langkah 1 – Definisikan Masalah

Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?

Jelaskan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!

Langkah 2 – Kumpulkan Data

Apakah memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?

Sudah berapa lama masalah tersebut ada?

Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?

Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!

Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?

Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah utama?

Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

Mengapa faktor kausal tersebut ada?

Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?

Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?

Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?

Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?

Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?

Metode Why

Menggunakan iterasi yaitu pertanyaan MENGAPA yang diulang beberapa kali sampai menemukan akar masalahnya.

Contoh : Masalah Mesin breakdown

1.Mengapa? Komponen automator tidak berfungsi

2.Mengapa tidak berfungsi? Usia komponen sudah melebihi batas lifetime 12 bulan

3.Mengapa tidak diganti? Tidak ada yang tahu

4.Mengapa tidak ada yang tahu? Tidak ada jadwal rutin maintenance

5.Mengapa tidak ada jadwal rutin? Inilah akar masalahnya

Tahapan umum “why analysis”:

-Menentukan masalahnya dan area masalahnya

-Mengumpulkan team untuk brainstorming

-Turun ke lapangan untuk melihat actual tempat, actual object, dan actual data

-Mulai bertanya menggunakan why dan why…….?

-Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya.

-Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur

-Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera implementasikan solusinya.

Metode Analisis Akar Masalah

1.       Event Tree Analysis

2.       Fault Tree Analysis 

3.       Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

4.       Systematic Cause and Analysis Tools (SCAT)

5.       Bird & Loftus – Loss Causation

6.       Fishbone Diagram

Failure Mode & Effect Analysis

STUDI KASUS : ANALISIS AKAR MASALAH :

1.Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2.Tentukan Tim Investigator

3.Kumpulkan data & informasi

-Observasi

-Dokumentasi

-Interview                          

4.Petakan Kronologi kejadian

-Narrative Chronology,

-Timeline,

-Tabular Timeline,

-Time Person Grid.

5.Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

( Brainstorming, Brainwriting )

6.Analisis Informasi

-5 Why’s,

-Analisis Perubahan

-Analisis Penghalang

-FishBone / Analisis Tulang Ikan

7.Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS.

1.       FAKTOR  KONTRIBUTOR  EKSTERNAL DILUAR RS

KOMPONEN

a)Regulator dadn Ekonomi

b)Peraturan dan kebijakan Depkes                                                                                                                 

c)Peraturan Nasional

d)Hubungan dengan organisasi lain.

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen	SubKomponen
Organisasi & Manajemen	a. Struktur Organisasi
	b. Pengawasan
	c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan	a. Tujuan & Misi
	b. Penyusunan Fungsi Manajemen
	c. Kontrak Service
	d. Sumber Keuangan
	e. Pelayanan Informasi
	f. Kebijakan diklat
	g. Prosedur & Kebijakan
	h. Fasilitas & Perlengkapan
	i. Manajemen Risiko
	j. Manajemen K3
	k. Quality Improvement
Administrasi	Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan	a. Attitude Kerja
	b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM	a. Ketersediaan
	b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
	c. Beban Kerja yang optimal
Diklat	Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen	SubKomponen
Desain dan Bangunan	a. Manajemen Pemeliharaan
	b. Penilaian Ergonomik
	c. Fungsionalitas
Lingkungan	a. Housekeeping
	b. Pengawasan Lingkungan Fisik
	c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan	a. Malfungsi Alat
	b. Ketidaktersediaan
	c. Manajemen Pemeliharaan
	d. Fungsionalitas
	e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen	SubKomponen
Supervisi & Konsultasi	a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
	b. Cepat Tanggap
Konsistensi	a. Kesamaan tugas antar profesi
	b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab	a. Kepemimpinan Efektif
	b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden	Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen	SubKomponen
Kompetensi	a. Verifikasi Kualifikasi
	b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental	a. Motivasi
	b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
	c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6.       FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen	SubKomponen
Ketersediaan SOP	a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
	b. Ketersediaan SOP
	c. Kualitas Informasi
	d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test	a. Test Tidak Dilakukan
	b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis	a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
	b. Kalibrasi
Desain Tugas	Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7.       FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen	SubKomponen
Kondisi	Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal	a. Kepribadian
	b. Bahasa
	c. Kondisi Sosial
	d. Keluarga
Pengobatan	Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
Riwayat	a. Riwayat Medis
	b. Riwayat Kepribadian
	c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien	Hubungan yang baik

8.       FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen	SubKomponen
Komunikasi Verbal	a. Komunikasi antar staf junior dan senior
	b. Komunikasi antar Profesi
	c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
	d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis	Ketidaklengkapan Informasi